ficha de inscrição
para o primeiro fórum comunitário
Ficha de Inscrição
– Primeiro Fórum Comunitário
Selo
UNICEF Município Aprovado Edição 2013-2016
Município: _______________ UF: ___ Data:
__/__/__
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NOME
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ENDEREÇO
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CIDADE
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ESTADO
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CEP
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DATA DE
NASCIMENTO
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SEXO
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MAS
( )
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FEM
( )
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TELEFONE(S)
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FAX
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EMAIL
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NOME
COMPLETO DA MÃE
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NÍVEL DE ESCOLARIDADE (ÚLTIMA SÉRIE QUE CONCLUIU)
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INSTITUIÇÃO DA QUAL FAZ PARTE
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TEM
ALGUMA DEFICIÊNCIA?
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NÃO
( )
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ONDE
MORA?
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ZONA
URBANA ( )
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SIM
( ) QUAL?
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ZONA
RURAL ( )
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CATEGORIA
DE PARTICIPANTE
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ARTICULADOR(A) MUNICIPAL DO SELO ( )
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PRESIDENTE
DO CMDCA ( )
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MEDIADOR(A)
( )
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TÉCNICO(A)
MUNICIPAL ( )
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CONSELHEIRO(A) DE DIREITOS – CMDCA ( )
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CONSELHEIRO(A)
TUTELAR ( )
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LÍDER
COMUNITÁRIO ( )
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PROFESSOR(A)
( )
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CRIANÇA
ou ADOLESCENTE ( )
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SOCIEDADE
CIVIL ( )
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OUTRO
( ) INFORMAR
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ASSINATURA
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DATA
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