Convite do I Fórum pro-selo Unicef de Campo Redondo

ficha de inscrição para o primeiro fórum comunitário

Ficha de Inscrição – Primeiro Fórum Comunitário

                                                                     Selo UNICEF Município Aprovado Edição 2013-2016             

Município: _______________ UF: ___ Data: __/__/__

NOME
ENDEREÇO
CIDADE				ESTADO
CEP		DATA DE NASCIMENTO		----/---/-----	SEXO			MAS (   )
								FEM (   )
TELEFONE(S)				FAX
EMAIL
NOME COMPLETO DA MÃE
NÍVEL DE ESCOLARIDADE (ÚLTIMA SÉRIE QUE CONCLUIU)			INSTITUIÇÃO DA QUAL FAZ PARTE
TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA?	NÃO (   )		ONDE MORA?				ZONA URBANA (   )
	SIM (   ) QUAL? _______________________						ZONA RURAL (   )
CATEGORIA DE PARTICIPANTE	ARTICULADOR(A) MUNICIPAL DO SELO (   )		PRESIDENTE DO CMDCA (   )				MEDIADOR(A) (   )
	TÉCNICO(A) MUNICIPAL (   )		CONSELHEIRO(A) DE DIREITOS – CMDCA (   )				CONSELHEIRO(A) TUTELAR (   )
	LÍDER COMUNITÁRIO (   )		PROFESSOR(A) (   )				CRIANÇA ou ADOLESCENTE (   )
	SOCIEDADE CIVIL (   )		OUTRO (   ) INFORMAR  _________________
ASSINATURA			DATA